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cataratta
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INTERVENTO DI CHIRURGIA REFRATTIVA CON
La miopia,
l’ipermetropia, l’astigmatismo.
Nell’occhio normale il tragitto dei raggi luminosi è
modificato dalla cornea e dal cristallino, in modo da farli convergere
sulla retina. Nell’occhio miope, i raggi luminosi convergono davanti alla
retina, mentre nell’occhio ipermetrope, convergono dietro alla retina.
L’occhio astigmatico presenta invece delle anomalie della curvatura
corneale.
La chirurgia refrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando,
escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione
ottica, vi siano caratteristiche dei parametri oculari e ambientali che
impediscano al paziente di utilizzare al meglio la propria capacità
visiva.
L’indicazione all’intervento è maggiore nei forti difetti di vista che
legano indissolubilmente il paziente all’occhiale, nelle elevate
differenze di refrazione tra un occhio e l’altro, specie dove non vi è
tolleranza alle lenti a contatto, ed in alcuni tipi di attività lavorative
in cui i sussidi ottici creano innegabili svantaggi. L’accurata selezione
da parte del medico delle caratteristiche cliniche e un approfondimento
dei motivi che conducono il paziente all’intervento, sono resi necessari
dalla considerazione che l’atto chirurgico non è reversibile e dalla
possibilità del verificarsi di complicazioni, di modificazioni secondarie
o della persistenza o comparsa di residui refrattivi indesiderati,
problemi comuni a tutti i tipi di intervento di chirurgia oculare.
Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia refrattiva, quale che sia
la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione dei soli difetti di
refrazione, ma non modifica quelle patologie che possono essere associate
al difetto di vista. In altre parole, ad esempio, un miope con alterazioni
retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può
sperare di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a
scopo refrattivo, né l’intervento può costituire un trattamento
preventivo per eventuali, possibili, successive complicanze retiniche.
L’intervento mira invece ad una riduzione del potere dell’occhiale e solo
nei casi più favorevoli, alla sua completa eliminazione, con diminuzione
dei fastidi e delle distorsioni che ad esso si accompagnano. L’intervento
non comporta un aumento dell’acuità visiva ma tenderà a riprodurre quella
ottenuta con l’occhiale o con le lenti a contatto (però dopo l’intervento
il paziente vedrà senza occhiale o con una riduzione del suo potere).
Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui
programmi prefissati e sui risultati raggiunti, è indispensabile che il
paziente venga informato in modo esauriente dal medico, cosicché il suo
consenso sia motivato e convinto.
In particolare, va escluso dall’intervento un paziente
che pretende i 10/10 naturali, poiché talvolta può permanere un residuo
refrattivo, in dipendenza dalle variabili biologiche presenti in ogni
persona, che non è prevedibile con certezza.
Inoltre, nel caso particolare di un paziente ambliope
(= occhio pigro) è improbabile che egli possa, dopo l’intervento, vedere
migliorata la sua acuità visiva.
L’intervento inoltre non previene il sopraggiungere fisiologico della
presbiopia cioè della difficoltà nella lettura che compare normalmente con
l’avanzare dell’età; in particolare, nelle persone nelle quali siano già
presenti le sue prime manifestazioni, l’eliminazione completa del difetto
miopico comporterà a maggior ragione la necessità di una correzione ottica
per vicino.
Il Suo caso, a giudizio del suo medico oculista, può trarre vantaggio
dall’uso della tecnica di rimodellamento corneale con il laser ad eccimeri.
Nei casi in cui l’esigenza dell’intervento fosse dettata dalla
partecipazione a concorsi (carriere militari, brevetti di volo, ...) sarà
premura dell’interessato informarsi circa le caratteristiche visive
richieste dal bando, nonché della legittimità dell’intervento stesso ai
fini del concorso.
Risultati refrattivi
Il trattamento chirurgico con il laser ad
eccimeri è il metodo più preciso oggi disponibile per correggere la
miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo.
Il difetto visivo viene corretto dallo strumento con una precisione
pressoché assoluta; tuttavia fattori estranei alla mano del chirurgo e
alla precisione del laser possono influenzare la guarigione e quindi il
risultato, per cui non è possibile fare una previsione assoluta circa la
correzione ottica raggiungibile.
Modesti scostamenti dal risultato previsto sono pertanto possibili e non
possono essere considerati come insuccessi.
E’ possibile che il risultato iniziale possa regredire col tempo; in
alcuni casi, ma non in tutti, può essere necessaria una correzione
complementare con occhiali o lenti a contatto, o mediante un ritrattamento,
per tentare di ridurre eventuali residui refrattivi e/o cicatriziali.
Statisticamente nella miopia si ottiene una correzione precisa del difetto
visivo in un’elevata percentuale di casi; si può però sicuramente
affermare che lo scopo di eliminare definitivamente la correzione ottica
non viene sempre ottenuto, soprattutto in presenza di difetti refrattivi
elevati. La possibilità che il difetto non venga corretto del tutto
aumenta con l’aumentare del difetto stesso ed è più frequente quando si
cerca di correggere più di un difetto insieme (miopia + astigmatismo,
ipermetropia + astigmatismo, etc.).
Da non escludere è pure una correzione superiore al
necessario; questa è più rara e comporta ancora l’uso dell’occhiale.
Qualora il residuo difetto visivo sia ancora
consistente è comunque possibile, nella stragrande maggioranza dei casi,
intervenire in un secondo momento.
Con le strumentazioni attualmente disponibili, i risultati
nell’ipermetropia e nell’astigmatismo sono meno precisi rispetto
all’intervento per miopia.
L’intervento chirurgico
Prima dell’intervento è necessario
sospendere l’uso delle lenti a contatto con le modalità che qui di seguito
Le sono indicate dal chirurgo.
E’ essenziale anche seguire le terapie preoperatorie e
postoperatorie eventualmente indicate a seguito dell’intervento. La non
osservanza di queste norme può alterare significativamente il risultato
dell’intervento.
Il giorno del trattamento è preferibile, anche se non
indispensabile, presentarsi con un accompagnatore, in considerazione del
fatto che dopo il trattamento non si potrà, essenzialmente per ragioni di
sicurezza stradale, procedere alla guida di autoveicoli.
Per le donne è importante essere ben struccate e non
profumate (i vapori di alcool infatti possono interferire con il raggio
laser); per gli uomini, evitare i dopobarba alcolici.
È inoltre importante riportare tutti gli esami preliminari eseguiti e la
presente informativa.
Mezzi chirurgici
Il laser ad eccimeri è uno strumento di modernissima
concezione che permette di asportare microscopiche frazioni di tessuto
corneale, in superficie (PRK Photo Refractive Keratectomy – LASEK Laser
Epithelial Keratomileusis) o nello strato intermedio (LASIK Laser In Situ
Keratomileusis), mediante l’emissione di un raggio laser facente parte
della gamma dei raggi ultravioletti.
Il tessuto viene asportato con una precisione straordinaria, impossibile
alla mano umana, nell’ordine di micron (millesimo di millimetro) per ogni
colpo emesso, e con una riproducibilità non raggiungibile a tutt’oggi da
nessun altro mezzo.
Questa caratteristica viene sfruttata in particolare per “rimodellare” la
curvatura corneale centrale; così facendo è possibile eliminare o ridurre
i difetti di refrazione quali la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo
(ma questi ultimi due con minore precisione).
Le tecniche.
PRK: l’intervento si svolge nel seguente modo:
a) instillazione di alcune gocce di collirio anestetico
b) posizionamento del paziente su un lettino mobile al di sotto
dell’apparecchio laser
c) applicazione di un piccolo divaricatore palpebrale
d) asportazione di una parte della sottile membrana
superficiale della cornea (epitelio) mediante uno strumento smusso
e) fissazione da parte del paziente di una piccola mira luminosa di colore
rosso al fine di centrare correttamente il trattamento
f) trattamento laser vero e proprio
g) medicazione con colliri ed eventuale applicazione di una lente a
contatto terapeutica; talvolta viene applicata una conchiglia protettiva o
una benda.
LASEK:la tecnica prevede non l’asportazione ma
il sollevamento dell’epitelio corneale. Tale sollevamento viene ottenuto
imbevendo l’epitelio di una soluzione alcolica. Al termine dell’intervento
l’epitelio viene riposizionato sullo stroma corneale, l’occhio viene
medicato e si applica la lente a contatto.
LASIK: il trattamento con il laser ad eccimeri in questo caso non
avviene sulla superficie della cornea, ma all’interno di essa. Perché ciò
sia possibile è necessario praticare, prima del trattamento con il laser a
eccimeri, una sottile incisione a lamella: a ciò provvede uno strumento
meccanico, il microcheratomo.
Si può paragonare questo intervento chirurgico alla apertura di un libro
(azione di creazione della lamella corneale, o flap, da parte del
microcheratomo), alla estrazione di alcuni fogli sottostanti alla
copertina (azione del laser), e alla chiusura del libro (riposizionamento
della lamella). In rari casi può rendersi necessario apporre alcuni punti
di sutura temporanei.
Talvolta il taglio lamellare può essere ritenuto dal chirurgo
qualitativamente non adeguato; in questo caso è universalmente ritenuto
più opportuno riapporre la lamella e differire l’intervento di un tempo
variabile a giudizio del chirurgo.
Le tre tecniche vengono abitualmente eseguite in
ambulatorio, con anestesia topica, l’intervento è indolore; talvolta il
paziente riferisce un leggero fastidio, dovuto al divaricatore palpebrale
o dovuto al microcheratomo.
Durante alcune fasi dell’intervento è possibile che la visione, da parte
del paziente, risulti temporaneamente offuscata: questo è un aspetto del
tutto normale e non deve preoccupare. La cooperazione del paziente,
che deve assecondare le indicazioni impartite dal chirurgo sia prima che
durante l’intervento, è indispensabile per il raggiungimento del
risultato ottimale.
Al termine della procedura viene prescritta una terapia a base di
colliri e compresse, che deve essere seguita in maniera rigorosa.
Il Suo chirurgo sceglierà la metodica chirurgica che riterrà opportuna per
il Suo caso.
Esistono casi specifici in cui talune di queste
tecniche non sono applicabili.
Decorso postoperatorio
Fin dal giorno dell’intervento il paziente è
tenuto a praticare con estremo scrupolo le medicazioni con i colliri
prescritti nelle modalità indicate.
Durante le prime 24-48 ore dopo l’intervento di PRK può insorgere
dolore oculare, di intensità variabile; normalmente la terapia prescritta
riesce a controllare tale dolore mantenendolo a livelli accettabili.
L’occhio operato può essere sbendato mediamente dopo 48-72 ore.
Il decorso postoperatorio della LASEK è simile,
ma molto spesso il dolore è inferiore o assente rispetto alla PRK.
Il decorso postoperatorio nella LASIK è generalmente privo di
dolore; il paziente talvolta avverte una sensazione di corpo estraneo e di
bruciore. L’occhio non viene bendato o viene precocemente sbendato, ma il
paziente deve assolutamente astenersi da qualsiasi manipolazione delle
palpebre per almeno un mese.
In ogni caso il paziente verrà sottoposto a controlli oculistici con una
scadenza prefissata dal medico; questi controlli sono assolutamente
necessari per controllare l’andamento dell’intervento e sono obbligatori.
La negligenza nel seguire la terapia postoperatoria e le scadenze dei
controlli specialistici può influenzare il risultato refrattivo finale ed
essere causa di complicanze. E’ pertanto di importanza basilare
seguire alla lettera le prescrizioni del chirurgo che mirano appunto a
guidare i processi di guarigione per ottenere il risultato più
soddisfacente.
Già poche ore dopo l’intervento, è consentito leggere, scrivere e guardare
la televisione con l’occhio non operato.
Sono invece da evitare, per circa un mese, le attività sportive che
prevedono contatto fisico, l’uso di motocicli, cosmesi, sauna e piscina.
Per i primi 7-10 giorni in alcuni casi è necessario
dormire con la coppetta protettiva che viene fornita al momento
dell’intervento.
Si consiglia, una volta esauriti i controlli postoperatori, di eseguire
una visita annualmente, e di avvertire il proprio oculista (se diverso da
quello che esegue l'intervento) di essere stati sottoposti a trattamento
con laser ad eccimeri, poiché particolare attenzione dovrà essere posta
nella rilevazione della pressione oculare.
Il recupero visivo è rapido nella Lasik, più lento nella PRK e Lasek;
nelle prime settimane dopo l’intervento si può manifestare una
ipercorrezione transitoria di durata variabile (uno o due mesi) che
comporta una certa difficoltà nella messa a fuoco; inoltre la differente
refrazione tra i due occhi, che si produce dopo l’intervento al primo
occhio, può provocare disagi visivi con senso di sbandamento.
Durante questo periodo non vi sono particolari limitazioni della propria
attività lavorativa e della vita di relazione, salvo quelle dovute al buon
senso, essendo la visione, come detto sopra, imperfetta.
Il recupero visivo completo, ovvero il raggiungimento dell’obiettivo
prefissato, si ottiene dopo un certo periodo di tempo (da uno a sei mesi,
variabile a seconda dell’entità del difetto corretto e del tipo di
intervento eseguito).
Ad oggi non vi sono evidenze scientifiche che dimostrino un indebolimento
strutturale dell’occhio sottoposto a questi tipi di intervento.
Le complicanze
Qualsiasi procedura chirurgica prevede la
possibilità di complicanze: interventi a “rischio zero” non esistono e mai
probabilmente esisteranno.
Non è possibile quindi per il suo oculista garantire in modo formale il
successo dell’intervento o l’assenza di complicanze.
Il trattamento con il laser ad eccimeri, oltre alle complicanze generiche
di ogni intervento (infezioni, malfunzionamento della strumentazione)
prevede la rara possibilità delle seguenti complicanze specifiche:
Complicanze intraoperatorie gravi sono estremamente
rare:
Complicanze intraoperatorie meno gravi:
Specifiche per la Lasik :
Complicanze postoperatorie gravi: sono estremamente
rare
-
infezione: nella chirurgia refrattiva, come per
qualsiasi chirurgia oculare, questa complicanza può prendere un
carattere di particolare gravità (per esempio in caso di infezione
refrattaria alle terapie antibiotiche e/o steroidee) e si può giungere
fino alla perdita della vista o anche alla perdita dell’occhio . Questa
eventualità è talmente eccezionale che è impossibile valutarne la
frequenza.
Meno gravi:
-
opacità transitorie della cornea nell’ambito del
processo di guarigione-cicatrizzazione; tali opacità determinano
iniziali riduzioni dell’efficienza visiva, ma generalmente regrediscono
in un arco di tempo intorno ai sei mesi, in alcuni rari casi può essere
necessario un nuovo trattamento laser per asportare tali opacità;
-
irregolarità della superficie corneale, che può
determinare una temporanea diminuzione dell’acuità visiva; tendono a
regredire con il tempo;
-
irregolarità della cicatrizzazione corneale, tale da
determinare alterazioni della superficie corneale; da ciò può risultare
una visione distorta, o la formazione di immagini fantasma, o una
riduzione permanente dell’acuità visiva massima.
-
nel primo periodo post-operatorio talvolta si
manifesta la sensazione di aloni intorno alle fonti luminose e di
abbagliamento, specie notturno; tale disturbo è di solito ben tollerato
e generalmente regredisce in maniera più o meno completa nell’arco di
alcuni mesi e dopo che il trattamento sia stato eseguito in entrambi gli
occhi.
In alcuni casi tali disturbi possono perdurare anche
per anni o per sempre. Essi sono tanto più frequenti tanto più il
difetto iniziale è forte e quanto più la pupilla ha tendenza a dilatarsi
in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con pupilla molto ampia
e/o affetti da difetti importanti, tali disturbi possono rendere
difficoltosa la guida notturna ed ,in casi rari ,impedirla.
Altre rarissime complicazioni riportate includono:
-
formazione di ulcere corneali
-
cheratite interstiziale diffusa non specifica
-
colliquazione corneale
-
perdita di cellule endoteliali corneali
-
progressivo assottigliamento corneale
-
formazione o aumento dei corpi mobili
-
emorragie retiniche
-
distacco di retina
-
deficit di lacrimazione;
-
sebbene il trattamento con il laser ad eccimeri non
sia di applicazione recente (i primi interventi risalgono al 1989), è
possibile che si manifestino altre complicanze non ancora riportate. I
risultati degli studi a lungo termine possono rivelare rischi
addizionali. E’ consigliabile quindi eseguire controlli di routine per
controllare le condizioni oculari.
Tecniche alternative ed effetti sanitari del mancato intervento
I difetti refrattivi possono essere corretti
con l’occhiale o con lenti a contatto. Inoltre, esistono altre metodiche
chirurgiche per la correzione dei difetti refrattivi.
-
Tecniche incisionali: esse prevedono l’esecuzione di
tagli sulla superficie della cornea per modificarne la forma. Esse sono:
La Cheratotomia Radiale, utilizzata per molti anni prima dell’avvento
dei laser, conserva secondo alcuni la propria utilità nella correzione
di miopie basse.
Le cheratotomie curve per la correzione astigmatica, che conservano
ancor oggi particolari indicazioni.
Queste tecniche hanno rivelato negli anni una tendenza all’instabilità
del risultato ottenuto.
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Tecniche intracorneali: esse prevedono l’inserzione
di lenticoli o segmenti di materiali plastici nello spessore corneale
così da modificarne la forma.
Tali metodiche sono per lo più sperimentali o con applicazioni
particolari. Sono da ricordare gli anelli intrastromali che, pur avendo
una limitata capacità correttiva, promettono la reversibilità del
trattamento.
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Tecniche intraoculari: esse prevedono l’inserzione
all’interno dell’occhio, davanti o dietro l’iride, di lenti intraoculari
di vari materiali al fine di correggere il difetto refrattivo.
Tali tecniche sono generalmente riservate a difetti visivi elevati non
altrimenti correggibili ed espongono alle complicanze tipiche degli
interventi che prevedono l’apertura del bulbo.
L’oculista è disposto a rispondere a qualsiasi altro
quesito che Lei vorrà porgli.
Avvertenze
Dopo il trattamento, i valori tonometrici (della
pressione dell’occhio) di riferimento cambiano, quindi, è possibile chi
non sia a conoscenza di questi dati sottostimi i valori ottenuti e le
conseguenze che ne possono derivare. Si consiglia, quindi, di informare il
medico che rileva la pressione dell’avvenuto intervento.
Intervento bilaterale simultaneo
In alcuni casi è possibile eseguire l’intervento nei
due occhi insieme; i vantaggi e gli svantaggi sono i seguenti.
Vantaggi
Operando ambedue gli occhi nello stesso giorno, si fa
una sola seduta chirurgica; il paziente ha un solo stress chirurgico ed
emotivo; invece, quando si opera prima un occhio e dopo alcuni giorni
l’altro, occorrono due sedute chirurgiche ed il paziente è sottoposto a
due stress operatori.
Con l’intervento bilaterale simultaneo, dopo
l’intervento, i due occhi recuperano la vista insieme, per cui sono più
equilibrati; hanno inoltre la stessa qualità di vista e migliorano
insieme; il paziente, inoltre, si adatta più rapidamente alla nuova
situazione; per lo più, l’intervento fornisce un risultato più simile nei
due occhi perché le condizioni chirurgiche ed ambientali sono uguali.
Inoltre, da un punto di vista generale,l’intervento
simultaneo comporta minor dispersione di tempo e di energia; ciò è
importante per chi lavora, studia o per chi, non abitando nella città ove
viene eseguito l’intervento, deve viaggiare e stare fuori casa.
Nei giorni successivi, i due occhi seguono la stessa
cura e vengono controllati insieme, quindi, ci sono meno visite.
Operando prima un occhio e successivamente l’altro, si
ha il tempo di valutare il risultato ottenuto con il primo intervento e di
programmare eventuali modifiche con il secondo intervento; nel periodo che
intercorre fra un intervento e l’altro, l’occhio operato vede in modo
diverso (bene…) e, quello non operato, in maniera diversa (male…) e questo
può essere causa di parecchi disagi; l’occhio non operato è in difficoltà
anche perché non può usare la lente a contatto (in previsione
dell’intervento) e perché l’occhiale non viene tollerato (per la
differenza fra un occhio e l’altro).
Inoltre, operando prima un occhio, lasciando qualche
giorno di intervello, e poi operando l’altro, si perdono alcuni giorni in
più.
Svantaggi
In ogni intervento di qualunque tipo, eseguito sul
corpo umano, una delle possibili complicanze è l’infezione; sebbene, nella
chirurgia laser della cornea, il rischio di infezione grave sia
estremamente raro, con l’intervento contemporaneo nei due occhi, c’è la
possibilità che l’infezione colpisca ambedue gli occhi; (mentre , nel caso
di intervento in un solo occhio, il rischio di infezione riguarda solo
l’occhio interessato).
Una grave infezione può comportare serie ripercussioni
sulla cornea, tali da ridurre drasticamente l’acuità visiva ed in casi
estremamente rari compromettere, in maniera totale, la vista.
In conclusione, l’intervento simultaneo nei due occhi
offre un recupero visivo globale più rapido e, nell’insieme, più comodo
ma, in caso di problemi, essi possono interessare ambedue gli occhi.
Attenzione!
-
Negli anni successivi, la pressione dell’occhio
non verrà misurata come prima dell’intervento
-
Una volta corretto il difetto per lontano potrà
essere necessario un occhiale da vicino
inizio
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